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연조직염과 종기

개요

연조직염은 영어로 Cellulitis 라고 하며 진피와 피하조직의 급성세균감염증으로 세균이 침범한 부위에 홍반, 열감, 부종, 압통이 있는 것이 특징이고 대부분이 A군 용혈성 사슬알균이나 황색포도알균에 의하여 발생된다고 합니다. 봉와직염, 봉소염이라고도 하며 발생 즉시 치료해주어야 하는 질환으로 입원치료를 원칙으로 합니다. 초기에 발견하여 치료하면 단순히 국소 염증으로 끝나지만 가볍게 여기고 방치할 경우 근막성 괴사까지 발생 할 수 있다고 합니다.

과거에는 이러한 병으로 발생 부위를 절단하는 일도 많이 있었으며, 심지어 생명이 위독해지는 경우도 많이 있었다고 합니다. 최근에는 강력한 항생제의 개발로 이와 같이 심각한 상태로 발전하는 경우는 드물지만, 여전히 이로 인하여 다리나 팔을 절단하는 경우가 있습니다. 더불어 항생제의 남용으로 내성이 강한 균주가 출현하면서 더욱 강력한 항생제가 필요한 경우로 발전될 수 있습니다. 건강한 성인의 경우 그래도 좋은 경과를 보이지만 면역 기능이 약한 소아, 노인의 경우 각별한 주의가 필요합니다.

연조직염과 괴사성 근막염

이에 반해 종기는 연조직염에 비하여 비교적 간단히 치료되는 질환으로 크기가 작은 경우 영어로 Furuncle, 큰 경우 Carbuncle 이라고 하며 우리말로는 종기 혹은 큰 종기로 알려져 있습니다. 이는 모낭에서 기원한 심재성의 염증이 있는 결절을 말하며 대부분 모낭염에서 진행됩니다. 비교적 경계가 명확한 것이 특징이지만, 심하면 고름집(abscess, 농양)으로 발전 될 수 있습니다. 큰 종기는 여러 개의 종기가 융합되어 염증성 병변이 커지고 깊어지면서 화농되는 양상을 보일 수 있습니다.

종기

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

종기와 연조직염의 감염 경로

1. 종기의 감염 경로

종기의 경우 피부가 불결한 경우에 많이 발병하며 황색포도알균에 의해 주로 발생합니다. 특히 마찰, 압박, 다한증, 습진, 면도, 기타 원인에 의해 피부의 연속성 장애를 일으키면 잘 발생됩니다.

2. 연조직염의 감염 경로

감염 경로는 주로 피부 점막 부위를 통해 침범하여 발생되며 흔하지 않게 혈행성으로 연부조직에 퍼지기도 합니다. 대부분의 경우 선행 요인이 존재하며 단독으로 생기는 경우는 드뭅니다.

주로 하지에 발생하며 연령, 성별의 근본적인 차이는 없는 것으로 알려져 있습니다. 직업적으로는 군인에서 많이 발생된다고 보고되고 있는데 이는 선행 피부질환, 무좀, 외상에 노출되기 쉬운 환경 때문인 것으로 보입니다.

1) 피부질환

  • 수포성질환: 천포창, 수포성 유천포창, 일광 화상, 만발성 피부 포르피린 증
  • 만성 림프부종
  • 피부 진균증: 족부 백선, 두부 백선, 수발 백선 (피부 장벽을 파괴시켜 균 침입경로를 제공하여 발생시킴)
  • 바이러스성 감염증: 단순포진, 수두, 대상포진
  • 염증성 피부질환: 아토피 피부염, 접촉 피부염, 울체 피부염, 건선, 전신성 홍반성 낭창(SLE), 괴저병, 농피증
  • 표재성 농피증: 농가진, 모낭염, 종기
  • 궤양: 압력, 만성 정맥 부전증, 허혈, 신경병
  • 탯줄 자른 말단부

2) 외상

  • 찰과상, 찢긴 상처 등
  • 물린 상처: 사람, 동물, 곤충
  • 화상
  • 열상
  • 천자(puncture)나 주사 후

3) 수술상처

  • 절개창: 수술 후 상처가 감염된 후 적절히 배농하지 못한 경우 발생될 수 있습니다.
  • 정맥 접근 창치 (venous access device): 오랜 기간 정맥을 통해 영양공급이나 수액 요법이 필요한 경우 이러한 장치를 사용하는 데 소독이 소홀하거나 청결하지 못한 경우 이것이 원인이 되어 발생할 수도 있습니다.

4) 점막감염

  • 구강, 인두, 코점막
  • 중이염 등

5) 위험인자

  • 약물이나 알코올을 남용한 경우
  • 암에 걸려있는 경우나 항암요법을 받고 있는 환자
  • 만성 림프부종 (유방암에 대한 유방절제술 후, 관상동맥 이식술 후, 이전 봉소염의 재발 등)
  • 간경변증
  • 당뇨병
  • 만성신부전 환자
  • 의인성 면역 억제
  • 면역 결핍 증후군
  • 영양실조 혹은 영양장애
  • 전신성 죽상 경화증

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

원인균

종기의 원인균은 주로 황색포도얄균인데, 그람양성균에 속하며 정상적인 피부에 존재하는 균입니다.

1. 연조직염의 원인균

연조직염의 주요 원인균

1) 가장 흔한 균: 황색포도알균, A군 사슬알균

2) 흔한 균

  • B형 인플루엔자 (Haemophilus influenza type b)는 2세까지 어린이의 얼굴 연조직 감염의 주된 원인균이라고 합니다.
  • 폐렴균 (Streptococcus pneumoniae)
  • 대장균

3) 드물게 원인이 될 수 있는 균

  • B, C 군 사슬알균
  • G 군 사슬알균의 경우 두렁정맥절제술(saphenous venectomy)을 시행한 곳에 많이 발생된다고 합니다.
  • Aeromonas hydrophila: 물이나 토양에서 감염
  • Serratia marcescens
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus mirabilis
  • Enterobacter cloacae
  • Vibrio vulnificus: 해수, 어패류로 감염
  • 녹농균, 무산소성균(Peptostreptococcus, Bacteroides종) 등 다수.

2. 종기의 원인균

1) 주요 원인균

종기의 원인균은 주로 황색포도알균입니다. 이 균은 그람양성균에 속하는 균으로 정상적으로 피부에 존재합니다.

엉덩이의 재발성 종기는 산소부족균 (anaerobic bacteria)에 의하여 발생되는 경우도 있다고 합니다. 화농성 농양의 5%는 무균성으로 발생하는데 이물질 반응에 의한 것으로 알려져 있습니다.

종기의 주요 원인균

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

증상

발병 초기의 증상은 발열, 오한, 두통, 근육통 식욕부진, 국소홍반 등이 있다가 갑자기 홍반이 뚜렷해지면서 주위로 퍼져가고 그 부위가 붓는 현상이 나타납니다.

진행이 되었을 경우 만지면 따뜻하게 느껴지고 손가락으로 누르면 들어가고(오목부종, 함요부종) 압통과 통증이 나타납니다. 그러나 병변의 경계부가 올라오거나 뚜렷하지는 않습니다.

자색반, 물집과 물집고름이 나타나기도 하고 중심부가 곪아 출렁거리고 터져 고름이 나오기도 합니다. 물집은 고령, 당뇨병 환자에서 많이 발생하고 치료기간이 더 길며, 자색반이 나타나는 경우(출혈연조직염) 피부가 괴사하기도 합니다.

림프관염으로 인하여 염증이 퍼져갈 때는 림프관을 따라 동통성의 붉은 줄이 시간이 지날수록 뻗어 가는 모양을 관찰할 수 있으며, 동통성의 림프절 종대를 일으킬 수 있습니다.

특히 당뇨병, 간경화, 알코올중독, 암환자, 경정맥 마약 사용자, 정맥 또는 림프 순환 장애가 있는 환자에서 봉소염에 걸릴 위험이 높고 직업상 군인은 건강한 사람이지만 봉소염의 발생률이 높다고 알려져 있습니다.

<균에 따른 특징적인 증상>
  • 대장균: 수포성 병변
  • Bacteroides fragilis: 국소 림프절 종대
  • Peptostreptococcus: 조직 괴사
  • Bacteroides 종: 역겨운 냄새가 남
  • 포도구균: 국한된 양상을 띠고 화농을 잘 일으킨다.
  • Haemophilus influenzae: 어린이의 얼굴에 잘생기고 적자색 부종이 발생

연조직염의 주요 증상

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

병인 및 검사소견

1. 발생기전

균이 표피 손상부위로 침입하게 되면 균에서 나오는 독소는 항원으로 작용하여 각질세포나 랑게르한스 세포로부터 TNF-α (Tumor necrosis factor), interleukin -1 이라는 면역매개체를 만들어 유리시킨다고 합니다.

이런 물질을 시토카인 (cytokine) 이라고 하는데, 이물질이 혈액내로 들어가서 호중구나 대식세포(백혈구의 일종)의 화학주성을 증폭시켜 병변내로 유입되도록 하여 침입한 세균을 잡아먹게 합니다.

그러므로 발병 초기부터 조직 내 살아있는 세균이 감소하게 되어 조직에서의 균배양은 굉장히 어렵다고 합니다. 홍반, 부종, 동통의 증상은 시토카인이라는 물질이 생성되며 여러 염증매개체를 방출하게 되어 발생하는 것으로 추측하고 있습니다.

염증의 발생과정

2. 병리조직 소견 및 검사소견

부종은 상부 진피에서 관찰된다고 합니다.
염증 세포가 50% 이상 침윤된 부위에 따라 3가지 형으로 나눌 수 있는데 가장 많은 형은 진피층과 지방층이 거의 같은 비율로 침윤된 혼합형이고, 다음은 피하지방층 형, 진피 형 순서로 발생됩니다. 침윤된 염증 세포는 림프조직구, 호중구, 호산구, 형질 세포 등이고 침윤한 염증 세포의 50% 이상을 차지한 비율로 볼 때 림프조직구 침윤형, 호중구 침윤형, 혼합형 순이 됩니다. 염증 세포가 침윤한 형태로 볼 때 혈관 주위형이 가장 많고 그 다음으로 간질형, 혼합형입니다. 생검 조직의 Brown-Brenn, Gran 염색을 할 경우 27%에서 균이 관찰되고 호중구 침윤형에서 균 발견 율이 높다고 합니다.

1) 검사소견

(1) 백혈구 증가증(WBC>10000/㎣)

환자의 ⅓정도에서 볼 수 있으며, 대부분 발열이 동반됩니다.
ASO (Anti-streptolysin O, A군 사슬알균의 감염여부를 나타냄)치나 CRP(C-reactive protein, 급성염증반응을 확인하는 수치)는 대부분의 환자에서 증가합니다.

(2) 균배양을 통한 확인
  • 고름이나 수포액 배양을 배양해 볼 수 있습니다.
  • 생리적 식염수 주사 흡입 방법(saline needle aspiration technique)
    홍반이 뻗어가는 부위에서 주사기로 생리식염수를 주입하였다가 다시 흡입하여 배양하는 방법이지만 균배양률이 낮아(5~28.5%) 별 실효성이 없다고 합니다.
  • 홍반이 뻗어가는 자리에서 생검(조직검사)하여 배양할 수 있으나, 국소 마취제인 ‘리도카인’이라는 용액 자체가 살균 호과가 있기 때문에 마취 시 생검 부위에 직접 주사하면 균 배양율이(20%정도) 떨어지므로 생검 할 부위의 주변에 리도카인 용액을 돌려가면서 주입해야 하는 것이 중요하다고 합니다.
  • 혈액 배양의 경우 약 5%에서 배양이 가능합니다.
(3) 생검 조직을 면역형광 검사를 통해 균을 검출할 수 있습니다.
(4) 부종 부위의 피하조직에서 흡입한 부종액을 뽑아 단백질 농도를 측정하여 봉소염과 정맥 혈전증에 의한 부종을 감별할 수 있습니다.

2) 진단

균검출률이 낮기 때문에 임상 증상이 진단에 가장 중요합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

치료

연조직염의 경우 무조건 입원치료가 원칙입니다.

항생제의 선택은 가장 많은 원인균이 황색 포도알균과 사슬알균에 감수성이 높은 항생제를 선택해야 하고 먹는 약 보다는 주사제가 효과적입니다.

  • 1차 선택약
    1세대 Cephalosporin계 항생제(cefazoline, ceftezole 등) 황색 포도알균과 사슬알균에 효과적으로 알려져 있습니다.
  • 단독 치료 시
    piperacillin/tazobactam, imipenam/cilastatin 조합 항생제 황색 포도알균, 장내세균과 녹농균, 기타 그람음성 호기성 혐기성 균에 효과적입니다.
  • macrolide계 항생제
    azithromycin, roxithromycin, clarithromycin경한 봉소염일 때 먹는 약으로 사용 할 수 있습니다.
  • 2세대 Cephalosporin(cefuroxime, cefamandole 등)
    H. influenzae, 대장균 감염 시 효과적입니다.
  • 3세대 Cephalosporin
    그람 양성구균에 대해서는 1세대보다 항균력이 떨어진다고 하지만 Enterobacteriaceae, 녹농균에 효과적으로 사용합니다.
  • metronidazole: 혐기성 균에 효과적이며 황색포도알균이나 사슬알균에는 효과 없는 것으로 알려져 있습니다.

진통소염제의 경우는 열이나 통증이 있을 때 사용합니다.

스테로이드 호르몬으로 프레드니존 30~40mg을 일주일간 투여합니다. 이와 같은 약제의 사용은 재발을 감소시킬 수 있으며 당뇨병 등 부신피질 호르몬제에 의해 악화되지 않는 질환을 가지고 있을 때 적용합니다.

TNF-α나 IL-1등 시토카인(cytokine)에 대한 항 시토카인제

  • pentoxifylline
  • 심하거나 패혈증이 발생된 경우 정맥주사로 면역글로불린을 사용합니다.

병변부의 냉습포

다리에 병변이 있을 때 다리를 올려주면 부종의 해소에 도움이 됩니다.

원인이 족부 백선이라면 물론 항 진균치료를 병행 해주어야 합니다.

재발률은 약 24~30%로 하지에 족부 백선이 있을 경우 재발률이 매우 높습니다. 군인은 직업상 발병률은 높지만 재발률은 일반인에 비해 낮은 것으로 보고되고 있습니다.(4%) 재발이 계속될 경우의 예방법에는 benzathine penicillin 240만 단위를 2주일이나 한 달에 한번 근육주사 하는 방법이 사용되고 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

심한 형태의 연조직염

1. 출혈 연조직염 (Hemorrhagic cellulitis)

처음에는 연조직염과 같이 국소에 동통성 홍반성 부종이 있다가 진피에 광범위하게 출혈이 나타납니다. 물집이 발생하기도 하고 괴사된 표피가 출혈이 있는 부위로부터 떨어져 나가게 됩니다.
그 결과 가벼운 경우는 응혈된 가피를 형성하고 심한 경우는 피부 전층이 괴사되거나 괴사성 근막염으로 진행되며, 대부분 전신질환이 있는 환자에서 발병합니다. 연조직염에 비해 출혈이 광범위하고 통증이 심하며 물집이 더 많이 발생됩니다. 항생제와 함께 반드시 부신피질 호르몬제를 투여하여야 괴사를 예방할 수 있습니다. 이는 초기에 투여 할수록 효과가 좋습니다.

2. 괴저연조직염 (Gangrenous cellulitis, 감염괴저)

1) 괴사근막염 (Necrotizing fascitis)

독소를 생산하는 병원균에 의해 비교적 피부와 근육은 잘 보존되면서 근막과 주변 지방조직에 광범위한 잠식성 괴사를 일으키는 연부조직 감염증으로, 균이 침입한 일주일 이내에 압통을 동반하는 홍반성 부종으로 시작하여 급속도로 심한 통증과 함께 피부가 암청색으로 변하면서 수포도 발생합니다.

수포는 처음에는 맑은 장액이 모여 있다가 나중에 출혈성 수포로 변하며 2~4일 사이에 표층 근막과 지방층의 괴사가 일어나 썩은 냄새가 나는 ‘식기 씻은 물’과 같은 액체가 나오게 됩니다. 이러한 액화 괴사는 세균이 생산하는 효소에 의한다고 알려져 있습니다. 밑의 근육이 손상되지 않는 한 그 위의 피부도 정상으로 보이나 근막 괴사는 피부의 변화 부위보다 훨씬 광범위하게 발생합니다.
4~5일이 지나면 암청색 피부가 뚜렷하게 부패하고 피하 신경이 파괴되면서 통증도 없어지는데, 균과 독소가 혈액으로 들어가면 패혈증 증세가 나타납니다. 2주 동안 피부는 썩어 흐물흐물 해지면서 말라가게 되며 조직 내 가스도 발생될 수 있습니다.

특히 사지, 복벽, 회음부에 많이 나타나며 사망률이 29%에 이르는 무서운 형태의 연조직염입니다. 항생제 치료와 함께 외과적으로 조기에 괴사된 조직을 제거하고 건강한 근막이 나올 때까지 근막절제를 시행하여야 합니다.

2) Fournier 괴저

음경 및 음낭에 국한되어 전격적으로 괴저를 일으키는 괴사성 근막염의 한 변형으로 국내에서는 건강인과 간경화 환자에서 대장균에 의해 발생된 예가 보고되었습니다.

증상은 음낭과 음경의 동통으로 시작하여 고열, 오한과 함께 심한 홍반성 부종이 발생하여 급격히 괴사를 일으킵니다. 악취와 수포가 생기고 동통성 홍반이 서혜부와 복부로 퍼져가기도 하며 심한 경우 음낭, 음경, 회음부의 피부에 광범위한 괴사를 일으키고 패혈증을 일으켜 사망에 이르게 합니다.

20~50대의 건강한 성인에게서 많이 발생하지만 국소 외상, 외과적 수술, 기존요로질환, 항문 주위 농양 등의 선행 질환이나 유발 요인이 있는 경우에도 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 항생제 치료와 괴사조직을 신속히 제거하고 회복 후 피부이식을 하는 것이 치료의 원칙입니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한외과학회

 
 
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